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卷四 下利

下利当分阴阳、表里。在表有寒湿、风湿、湿热;在里有积热、伤食、脏寒、冷冻饮料、外感、寒湿、下利、恶寒身痛、无汗、脉浮、泻下清水、色如屋漏、口不作渴,此寒湿伤于太阳也,北方麻黄桂枝汤,江南用羌胡败毒散,先散毒邪。利未止,五苓散分利小便,若头额眼眶痛,六脉长大,此寒湿伤于阳明也,苍防干葛汤解表,后用猪苓汤利小便。若时寒时热,六脉弦大,此寒湿伤于少阳也,以柴苓汤主之。外感风湿下利,则骨节烦疼,恶风身痛,自汗脉浮,此风湿伤于太阳也,北方用桂枝防风汤,江南羌活防风汤。小便不利,苍防四苓散。若额痛目痛,手足拘痛,身热多汗,六脉长大,此风湿伤阳明也,苍防干葛汤。利未止,合猪苓汤。若寒热往来,呕而口苦,此风湿伤于少阳也,苍防柴胡汤主之。外感湿热,下利,发热恶寒,六脉浮大,此湿热伤于太阳也,先用羌独败毒散发表,后用清湿热。若发热自汗,六脉长数,此湿热伤于阳明也,先用干葛石膏汤,后用川连枳壳汤。若寒热口苦,此湿热伤于少阳也,先用柴胡汤,后用黄芩芍药汤,河间芍药黄连汤。脐腹作痛,里急后重,大柴胡汤、香连丸。又有发热汗出,烦躁口干,头痛身痛,时寒时热下利,脉大,三阳挟热下利,俗名漏底伤寒,此湿热先伤肠胃。又因早晚风露外束,湿热不得外泄,下流大肠而下利,宜以羌防柴苓汤,先散表邪,后以猪苓汤,分利湿热。若寒热往来,口苦而呕,症兼少阳,宜柴胡汤。此症若不先散表邪,即用清里,则表邪内缩,不死不休。又有表邪已解,里热不散而下利,当用清里治法,如黄芩黄连汤、香连丸等。若痛而即利,利后稍减,少顷复痛复利,宜川连枳壳汤。欲便不得便,腹痛有下症,承气汤下之。又有饮食不节,损伤肠胃,腹中常痛常利者,此伤食成利症也,宜保和平胃散。家秘消积散。又有本是积热,日发热口干,过食生冷,以致肠鸣下利,此因热伤冷症,宜大顺饮等。另有初起不发热,口不渴,小便清白,大便滑泄下利,六脉沉迟,此三阴脏寒下利也,轻者理中汤;重者四逆汤。

夫三阴寒利,脉宜沉小;三阳外感下利,脉忌沉小。内伤下利,左关弦大者,主死。外感下利,左关弦大,反不作死论,以人迎脉大,正合外感身热症耳。

太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不利者,桂枝人参汤主之。

表症误下,若不见表邪,变下利,痞满结胸者,用泻心汤、陷胸汤。今下后表里不解,故仍用桂枝解表,加人参和中气。

伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已。复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者,当利其小便。

此因误下多下,以致下焦不固,又以理中误治中焦,故用固下焦药。设利不止,又当分利小便,以此条是水谷利耳。

二伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。

发热,阳邪也。汗出不解,心下痞硬而下利,里症也。故以此方双解表里。

太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤。若呕者,黄芩加半夏生姜汤。

太阳与少阳合病,自下利,宜治少阳,故用黄芩汤。若见呕,加半夏、生姜。

阳明少阳合病,必下利。其脉不负者,顺也。负者,失也,互相克贼者,为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜承气汤。

木邪乘克,肠胃下利,若少阳脉大,则阳明受病重。设阳明脉滑数,方可下之。此关防下利,忌阳明脉弱,更不可误下。

太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。

太阴腹满,吐,食不下,自利而腹自痛,非阳明下症腹痛,若误下之,则胸下结硬。

自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。

上章以腹满吐食自利定真太阴,此章以自利不渴承明太阴寒症,《尚论书》皆注热邪,误也。

伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴,太阴当发身黄。若小便自利,不能发黄。至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,秽腐当去故也。

脉浮,阳脉也;脉缓,太阴也。上章以自利不渴,定其太阴寒症下利;此章以脉浮,手足自温,定其太阴湿热下利。太阴湿热,当发身黄。若小便自利,不发黄。至七八日,大便结硬,此外传阳明,湿热变燥而为脾约等症。若不外传而发暴烦下利,虽每日十余行,湿热去尽,必自止而愈,以脾热秽腐当去者也。同一太阴热邪,以湿热系住太阴下利,则入太阴篇。以外传阳明湿热变燥,大便干结,则入阳明篇。此千古未白。

少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之。

此言少阴火虚滑脱便脓血,宜用桃花汤。旧注阳邪传入,误也。

少阴病便脓血者,可刺。

此言少阴热病便脓血,不可用桃花汤,但可刺,泄血中之热。

少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。

少阴病,自利清水,色纯清,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。

上二条,皆少阴热症。详注渴门。

伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。

先厥后发热,则真阳回而利止。若反汗出,咽中痛,则回阳太过,上冲其喉必痹。

发热无汗,而利必自止。若不止,必便脓血,便脓血者,其喉不痹。

阳经发热无汗,利必不止;阴经发热无汗,利必自止。若不止而无汗,则回阳太过,下移大肠,而必便脓血,热邪下泄,故喉不痹。

下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。

此言里寒之人,外冒表邪之症。下利腹胀满,是里寒;身体疼痛者,是表邪。下利腹胀之身痛,必以四逆汤先救里,后以桂枝汤再发表。

下利清谷,不可攻表,汗出必胀满。

此重申下利清谷,必先救里。若先发其汗出,必胀满不治。

下利,有微热而渴,脉弱者,令自愈。下利脉数而渴者,令自愈。设不瘥,必清脓血,以有热故也。下利脉数,有微热,汗出令自愈。设复紧,为未解。

前条言下利清谷,外冒表寒之利。此条言微热而渴,又见脉弱,则邪衰正复,故令自愈。

第二段言脉数而渴,较之上段则里有热,故设不瘥,必下脓血。第三段言脉数微热,是表热内陷,故自汗出令自愈。设复紧,则表邪伏而未散。

下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必圊脓血。

寸脉主气,尺脉主血。今寸脉浮数,气中有热。尺中自涩,血分受伤。热胜于血,故必圊脓血。

下利,脉沉弦者,下重也。脉大者,为未止。脉微弱数者,为欲自止,虽发热,不死。

下利脉沉弦,则邪满于里,故下重。若脉太过而大,为未愈。必得微弱而数,乃为自止。

即或脉数发热,乃沉弦转阳,亦不主死。

热利下重者,白头翁汤主之。

此言热利,以明上条皆寒利,下条皆热利也。热利下重,火热下迫,故用清火。

下利欲饮水者,以有热故也。白头翁汤主之。

此申明宜用白头翁汤方法。言阴症下利,口不渴,今欲饮水者,以上焦有热故也,亦以前方清热。

下利谵语,以有燥屎也,宜小承气汤。

上条以渴欲饮,水定热在上焦;此以下利谵语,定肠胃有燥屎。

下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。

上条以谵语,故定肠胃实热;此条以利后,心下濡而不坚,故定虚烦也。

【羌活败毒散】见发热。

【五苓散】见小便不利。

【干葛汤】见似疟。

【猪苓木通汤】

猪苓白茯苓泽泻木通

太阳热结下焦,用五苓散。若阳明热结,家秘用此方。

【柴苓汤】

柴胡黄芩广皮半夏甘草茯苓猪苓

少阳湿热,每多协热下利,故用此方。家秘加干葛,兼治阳明大肠;加木通佐其分利。

【桂枝防风汤】

桂枝防风桔梗浓朴苍术甘草

此治风寒湿热三气下利,故用桂枝、防风去太阳风寒,用苍术去阳明风湿。若风热、湿热,当以羌活易桂枝。

【苍术四苓散】即四苓散加苍术防风。

此方表有风湿,里有湿热,故以苍防散在表之风湿,以四苓利在里之湿热。家秘加木通汤调服,功力更大。

【苍防干葛汤】

苍术防风干葛白芷浓朴甘草

风湿内传,每多下利。河间云风邪内缩,以此方治之。

【猪苓汤】

猪苓泽泻茯苓滑石阿胶

湿热下利,先散表邪,随利小便。热结太阳,用五苓散;热结阳明,用此方。

【苍防柴胡汤】

苍术柴胡黄芩半夏广皮甘草防风

此方治风湿伤于少阳下利者。若见太阳表症,加羌活;见阳明表症,加干葛。

【羌防柴苓汤】

羌活防风柴胡茯苓黄芩半夏广皮甘草

外感下利,皆从毛窍而入,必当仍从毛窍而出,故用此方。

【黄芩芍药汤】

黄芩白芍药川黄连甘草

燥火利,以大黄、归、芍同用,则清血分之火;与枳壳同用,则清气分之火。今湿火伤血,故以黄连、芍药同用,加枣肉,又名芍药黄连汤,兼治内伤血利。

【香连丸】

木香川连等分枣肉为丸

湿火伤血,用当归黄连清血中之火。今湿火伤气,故以木香、黄连同用。家秘加枣肉为丸,则不损中州。

【三乙承气汤】见大便秘。

【保和丸】见发狂。

【平胃散】见谵语。

【理中汤】见呕吐。

【四逆汤】见身痛。

【大顺饮】见腹痛。

【温中汤】

草豆蔻干姜浓朴甘草

此方与大顺饮,同治伤冷冻饮料者。若液干有热,反为害。

【大柴胡汤】见潮热。

【白通汤】

葱白头干姜熟附子

此即四逆汤,去甘草加葱白,以通阳气,少阴下利,脉微厥冷,方可用。

【白通加猪胆汁汤】即白通汤加人中黄、猪胆汁温服。

【真武汤】

白茯苓生姜熟附子白术白芍药

土虚不能制水,以此方补土中之火。

【四逆散】见厥冷。

【白头翁汤】

白头翁黄柏秦皮黄连

热利下重,乃是火势下迫,故以此方主治。

【栀子豉汤】

山栀淡豆豉加薤白葱头

下利心烦,故以此方先治上焦。

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